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Atendimento
aos idosos no consultório odontológico
Vilma
Azevedo da Silva Pereira
Prof.
Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFRJ
1. INTRODUÇÃO:
Os
idosos são os pacientes que sofrem o maior número de alterações
fisiológicas corpóreas, devido à diminuição da eficácia
orgânica. A manutenção da saúde e do bem estar destes pacientes
são os fatores mais preocupantes para a sociedade, e em especial
para familiares e para aqueles que lidam com tais pacientes.
Trata-se de uma parcela crescente na população atual, devido à
tendência de aumento da expectativa de vida nos países em
desenvolvimento. Tal aumento é resultante das melhorias de higiene
e saúde, da prevenção e controle de infecções, do
desenvolvimento de novos medicamentos e de melhores hábitos
alimentares.
Acompanhando tal evolução duas áreas científicas vêm obtendo
destaque: a Gerontologia e a Gerodontia. A Gerontologia pode ser
definida como: "O ramo do tempo, com particular referência aos
estágios pós-maturacionais" (Sociedade Gerontológica -
1959). A Gerondontia é o ramo da odontologia que se preocupa com as
manifestações orais relacionadas aos idosos.
O cirurgião-dentista deve, portanto, conhecer as alterações
inerentes à idade, sua relação com estado fisiológico,
patológico e psicológico do idoso, assim como a influência de
tais fatores na execução de procedimentos prostodônticos. (4,8)
2.
- FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
2.1
- ALTERAÇÕES SISTÊMICAS DO ENVELHECIMENTO
Ao
analisarmos o paciente geriátrico, podemos notar uma série de
alterações em sua fisiologia, e tais modificações constituem
processos naturais que refletem a pura e simples ação do tempo,
não consistindo, assim, em patologias propriamente ditas.
É de grande valia que o cirurgião dentista tenha conhecimento a
respeito das modificações supracitadas, a fim de que se torne
habilitado a promover um tratamento mais adequado a este grupo
particular de pacientes especiais em sua Clínica Odontológica.
Baseado nisto, serão expostas a seguir as principais alterações
sistêmicas que acometem o ser humano com o alcance da velhice:
(4,8)
·
PELE
Com o passar dos anos a pele torna-se fina, enrugada, ressecada,
flácida e cheia de sardas. Em decorrência da redução de
espessura da pele, há um acúmulo de melanina (pigmento amarronzado
que dá cor à pele e aos cabelos), gerando pigmentação da pele.
Tais pigmentos ocorrem mais freqüentemente no dorso das mãos e os
pacientes, muitas vezes ignorantes ao fato, temem ser portadores de
lesões cancerígenas.
A pele da face apresenta uma grande preocupação estética por
parte do paciente e, assim, as rugas faciais (particularmente
aquelas localizadas ao redor da boca) muitas vezes causam tormento e
angústia mental nestes pacientes, fazendo com que eles muitas vezes
venham a nos propor a confecção de próteses com dentes em
posições indesejáveis para o suporte das próteses, visando
estender ou contornar demasiadamente as próteses, ou diminuir a
distância interoclusal, visando a abolição de tais rugas
peri-orais.
Devemos, então, discutir tal questão antes do início da
confecção da prótese e esclarecer ao paciente que estas
alterações são próprias e naturais da idade. (8)
·
MUCOSA ORAL
Muda
de modo semelhante à pele, tornando-se fina, frágil, e, assim,
reagindo de forma negativa à pressão realizada pelas próteses
totais usadas por pacientes edêntulos. (8)
· SALIVA
Tanto a quantidade da saliva produzida (torna-se reduzida), como a
sua qualidade (torna-se viscosa) são alteradas.
Portanto, a retenção das próteses é dificultada (em virtude da
ausência de lubrificação e da alta viscosidade da saliva),
fazendo com que haja fricção da prótese sobre a mucosa oral e,
conseqüentemente, lesões teciduais.(8)
·
MUDANÇAS NEUROMUSCULARES
É
notória a falta de coordenação motora dos pacientes idosos em
decorrência da perda do tônus muscular e da redução da
condução do impulso nervoso, tornando-se difícil o trabalho em
pé e gerando cansaço fácil e rápido destes pacientes quando eles
realizam tarefas pequenas.
A nível facial, há a queda das bochechas e a protusão da
mandíbula em conseqüência da substituição das células
musculares por tecido fibroso.(8)
· MEMÓRIA
Os pacientes não conseguem lembrar de fatos recentes e de nomes e
lugares novos, porém muitas vezes conseguem relatar acontecimentos
ocorridos há muito tempo.
Podem repetir inúmeras vezes a mesma história pertencente ao seu
passado e deixar o cirurgião -dentista entediado.
Portanto, este deve ser paciente e ter consciência que de nada
adianta tentar mudar este comportamento, pois o paciente continuará
a repetir os seus relatos repetitivos.(8)
·
CIRCULAÇÃO, ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÃO
As
circulações sanguínea e linfática são reduzidas em pacientes
geriátricos. A digestão dos alimentos é dificultada
secundariamente ao aumento do pH do suco gástrico produzido pelo
estômago (isto pode levar o paciente a se automedicar, lançando
mão de laxantes). Porém, estes tornam a passagem do alimento ao
longo do tubo digestivo acelerada, impedindo a absorção eficaz dos
nutrientes e gerando problemas nutricionais.(6,8)
·
NUTRIÇÃO E DIETA
Este
item abrange uma particular importância, à medida que os pacientes
geriátricos são, muitas vezes, edêntulos e estes têm claramente
uma diminuição da função mastigatória (realizada pelos dentes).
O cirurgião-dentista e as pessoas que convivem com tais pacientes
deverão se atentar ao controle da dieta. Entretanto, os idosos que
moram sozinhos na maioria das vezes não se preocupam com a
preparação de refeições equilibradas para seu próprio
benefício e muitos só comem uma vez por dia (em virtude da perda
de suas faculdades mentais e da conscientização a respeito do
passar do dia, não respeitando os horários das refeições
habituais).
As proteínas e os carboidratos são os alimentos mais importantes
para a nutrição do paciente idoso, sendo as calorias requeridas em
uma menor quantidade. Isto é devido à limitação da atividade
muscular e ao fato de estas pessoas serem menos ativas. O problema
é que muitos pacientes esquecem da dieta protéica e passam a
consumir somente carboidratos em grandes quantidades, voltando aos
hábitos infantis. A suplementação vitamínica recomendada pelo
médico normalmente é rejeitada pelo paciente, complicando ainda
mais sua deficiência nutricional. Cabe, então, à família tomar
os devidos cuidados com a nutrição do paciente, a fim de preservar
a sua saúde da melhor forma possível.
A alta ingestão calórica pode levar o paciente a um quadro de
obesidade e esta, por sua vez, está relacionada com problemas
cardíacos. O grande consumo de carboidratos pode ser devido a
problemas emocionais, desordens metabólicas e/ou atrofia dos
botões degustativos da papila para o paladar dos doces. Drogas para
diminuir o apetite agem sobre o Sistema Nervoso Central, podendo
aumentar a pressão arterial e gerar nervosismo.
Se o paciente fizer dieta para emagrecer, efeitos controversos (como
a avitaminose) poderão surgir. A perda de peso é refletida a
nível protético com a redução da acomodação e da retenção da
prótese dentária, em decorrência da alteração dos tecidos de
suporte.
Assim, a dieta do paciente determina a viabilidade do uso de
próteses totais em pacientes edêntulos, podendo estar os
geriátricos incluídos neste grupo.(6,8)
·
POTÊNCIA SEXUAL
A
potência e o vigor sexual diminuem com a idade, sendo as
manifestações diferentes de acordo com o sexo e com as
particularidades do indivíduo. Em geral, a mulher pode tornar-se
frígida e o homem com incapacidade de ereção durante a
excitação sexual. Muitas vezes as pessoas poderão não aceitar
tais acontecimentos e se frustrarem, gerando problemas
psicológicos.(8)
·
SENTIDOS
O
sentido da visão é perdido gradualmente com o passar do tempo.
Poderão surgir problemas como cataratas e glaucoma, e muitas vezes
o paciente não revela a perda da visão gerada por essas doenças
por temer o diagnóstico do glaucoma ou o ato cirúrgico necessário
para a cura da catarata. È um comportamento valioso do
cirurgião-dentista o esclarecimento a respeito da possibilidade da
redução da visualização ocorrer naturalmente e não haver
nenhuma das patologias acima, devendo ser frizada a importância da
consulta com o oftalmologista.
Proporcionalmente à redução da visão, temos uma redução da
audição e da gustação (há perda dos quatro tipos de gosto: o
salgado, o doce, o amargo e o azedo) dos pacientes idosos.(8)
·
PERDA DOS DENTES
A
percentagem que dita a quantidade de edêntulos existentes é
assustadora, mas realista. Considerando-se pessoas com mais de 65
anos de idade, temos que:
* 60% dos homens são edêntulos
* 70% das mulheres são edêntulas
A conseqüência de tal fato é, aliado com a perda do paladar, a
geração de deficiências nutricionais nestes pacientes, em
virtude, obviamente, da extrema dificuldade mastigatória
intrínsica aos mesmos.(8)
·
OSTEOPOROSE GENERALIZADA
É
a alteração óssea sistêmica mais comumente encontrada,
abrangendo ambos os sexos, porém ocorrendo mais precocemente nas
mulheres. A seguir são expostos alguns sintomas patognomônicos
desta doença em questão:(8)
* Dores lombares
* Perda de altura facial e corporal
* Paralisias e alguns tipos de deformidades
* Fraturas (nos casos mais avançados)
* Atrofia do rebordo alveolar residual
2.2
- FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO ORAL
Os componentes da cavidade oral sofrem um processo de
envelhecimento, assim como todo organismo. São observadas
alterações fisiológicas e anatômicas que modificam todo o
funcionamento da estrutura bucal.
Os dentes são elementos calcificados que apresentam como principal
característica a interação como meio externo, o que os difere dos
demais componentes calcificados do esqueleto. Em função disso,
observa-se algumas adaptações fisiológicas que se processam
durante o ciclo de vida da dentição normal. Dentre elas:
· o desvio mesial dos dentes provocado pelas forças de oclusão;
· a atrição provocada pela mastigação e abrasão decorrente de
hábitos viciosos;
· o escurecimento dos dentes;
· a mineralização dos túbulos dentinários por calcificação
progressiva, o que causa redução da permeabilidade e aumento da
sensibilidade à dor;
· a redução da câmara pulpar decorrente da deposição contínua
de dentina durante toda a vida de um dente normal (a dentina
secundária, que se forma lentamente sobre as paredes internas da
câmara pulpar), o que faz com que os canais radiculares tornem-se
obliterados com o passar do tempo.(4,8)
Também
é possível notar modificações no tecido periodontal com o
envelhecimento. Ocorre um aumento na textura do tecido fibroso
devido a uma redução da celularidade da submucosa, mas o aspecto
clínico da gengiva saudável não apresenta modificações
relacionadas com a idade.(2)
A mucosa oral do idoso apresenta-se espessada nas regiões de
epitélio queratinizado, juntamente com uma redução da espessura
da camada basal.
Isso gera dificuldade de renovação celular da mucosa oral. Nas
áreas não queratinizadas o epitélio torna-se mais vulnerável a
traumas, ocorrendo ainda uma desidratação tecidual progressiva
devido à perda de água intracelular.(2,4,8)
Na língua as alterações se dão, principalmente, ao nível das
papilas. Ocorrem perdas e atrofias das papilas filiformes, dando à
superfície da língua um aspecto liso e acetinado. Também há
atrofia das papilas circunvaladas. A língua pode apresentar-se
fissurada em decorrência de varicosidades nodulares na superfície
ventral., o que ocorre, principalmente, após os sessenta anos de
idade. Tal alteração afeta o sistema superficial e leva a uma
diminuição do paladar e perda de apetite, o que a longo prazo
causa problemas nutricionais.(4,8)
3 - ATITUDE MENTAL DO IDOSO
3.1
- COMUNICAÇÃO
A
comunicação é um fator fundamental que deve ser estabelecido a
fim de que haja um entendimento entre as pessoas.
Os pacientes idosos, em geral, apresentam algum problema de falta de
audição o que torna a comunicação mais difícil. Desta forma, o
profissional deve utilizar uma boa entonação de voz, um
vocabulário fácil e, sobretudo, muita paciência.(2)
Antes de se iniciar qualquer tipo de procedimento é essencial que
se estabeleça uma relação harmoniosa entre o paciente e o
profissional a fim de se eliminar a insegurança e o medo
característicos do primeiro contato. A expressão do medo pode ser
o reflexo de uma experiência traumática anterior, e às vezes é
difícil de ser diferenciada do quadro de ansiedade. Este pode
significar um distúrbio mental devido a experiências passadas, ou
pode, ainda, ser uma expressão da própria idade ao se deparar com
algo novo. A confiança depositada no cirurgião-dentista pelo
paciente facilita muito a execução do tratamento, cujo
planejamento deve ser relatado ao mesmo. O dentista deve entender
como lidar com problemas psicológicos, bem como com os problemas
dentários de seus pacientes. O profissional precisa saber que as
mudanças de comportamento ou de personalidade ocorrem com a idade e
reconhecer que, durante o exame clínico do paciente, ele poderá
deparar com tais ocorrências.(4,5)
Durante a consulta, é aconselhável permitir que o paciente fale a
respeito dos seus problemas, de sua saúde geral, de sua família,
de seus hábitos, enfim, sobre tudo aquilo o que desejar, para que o
mesmo se sinta relaxado e à vontade, evitando que se estabeleça um
quadro desfavorável de ansiedade.
Isto também permite ao profissional obter dados importantes sobre
este paciente que possam auxiliar no diagnóstico ou plano de
tratamento. É importante que alguma informação que não tenha
sido fornecida seja obtida com os familiares.
A comunicação com o médico do paciente que apresenta algum
problema sistêmico também é fundamental. (4,5,8)
3.2 - CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO HOUSE PARA AS ATITUDES MENTAIS DOS
IDOSOS
1.
Paciente filosófico
· Tem uma boa aceitação das próteses;
· É racional, sensível, calmo e sereno diante de situações
difíceis;
· Tem uma motivação generalizada; Organiza bem seu tempo e
hábitos;
· Elimina facilmente vãs frustrações e aprende rapidamente a se
ajustar.(8)
2.
Paciente exigente
· Pode ter todos os atributos do tipo filosófico; Ele requer
muitos cuidados, esforços e paciência por parte do dentista;
· É metódico, preciso e faz muitas reinvindicações;
· Gosta de saber os mínimos detalhes sobre seu tratamento;
· Se for inteligente e compreensivo é fácil de atende-lo, mas se
não for muito inteligente é possível que se gaste algumas
consultas para explicar o tratamento.(8)
3.
Paciente indiferente
· O prognóstico para este paciente é questionável ou
desfavorável;
· É apático,desinteressado e não apresenta a menor motivação;
· Não presta atenção às instruções e não coopera;
· Aconselha-se um programa de educação antes de se iniciar o
tratamento;(8)
4.
Paciente histérico
· É emocionalmente instável, excitável, excessivamente
apreensivo e hipertenso;
· O prognóstico é desfavorável;
· É recomendada uma ajuda psquiátrica antes do tratamento
dentário.(8)
Existe
uma outra classificação:
1.Realistas
* São os tipos filosóficos e exigentes, apresentando grande
disposição e vigor;
* Sabem se impor e garantir seu espaço;
* Tem orgulho de sua aparência e possuem um nível de saúde
oral.(8)
2.Ressentidos
* São os tipos histéricos ou indiferentes;
* São doentes de forma crônica emocional e fisicamente;
* Resistem e ressentem-se do envelhecimento;
* Não são pessoas respeitadas e, portanto, tornam-se indignados;
* São negligentes consigo mesmo e com sua saúde;
* O tratamento deve ser bem planejado, pois estes pacientes estão
sujeitos a diversas doenças;
* São pessoas que se esquecem facilmente das coisas, fazem
confusões de coisas e pessoas e podem descrever dores onde não há
indícios de doença;
* Muitas vezes, ele não desejam o tratamento, indo apenas por
pressão familiar e, nestes casos, o dentista deve explicar o que
será feito, transmitindo confiança ao idoso.(8)
3.Resignados
·
São aqueles que variam em seus estados emocional e sistêmico.(8)
3.3 - REAÇÕES ÀS MUDANÇAS PSICOLÓGICAS
Na reposição de dentes naturais por dentes artificiais, o dentista
deve conhecer os conceitos de aparência e deve procurar atender os
requisitos estéticos de cada paciente. A vaidade sugere admiração
por si próprio, além do desejo de ser admirado pelos outros.
Muitas vezes, naqueles pacientes que não aceitam o envelhecimento
como algo natural, é difícil encontrar requisitos estéticos
satisfatórios, já que estas pessoas insistem que a prótese deve
ser colocada e contornada a fim de recriar uma aparência jovem.
Muitos deles querem remover a dentição natural devido ao
posicionamento, relação mandibular, ou ainda, porque os sinais da
idade os desagrada. O cirurgião-dentista deve tentar explicar que
essa medida não é mais sensata.(5,8)
4 - ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO
4.1
- MUDANÇAS PATOLÓGICAS GERAIS
Durante
o processo de desenvolvimento, algumas mudanças começam a ocorrer.
É de grande importância para o cirurgião -dentista conhecer os
sinais e sintomas destas mudanças, pois estes podem ser facilmente
registrados durante uma entrevista inicial com o paciente sendo
indicativos de diversas patologias. Quando estes sinais e sintomas
são observados na face, na compleição, na postura, na voz, no
sistêmico.
As principais causas de incapacidade dos idosos são as doenças
cardíacas e vasculares hipertensas, tuberculose, doenças nos ossos
e juntas, acidentes, nefrite, câncer e doenças de visão. Estas
mudanças resultam em um estado de saúde mental e físico enfermos,
caracterizado pela fraqueza, senilidade, falta de estabilidade
mental, culminado com a morte.(3,7,8)
Alterações
na expressão facial
· Ausência de expressão facial pode significar uma perda de
tônus muscular ou pode ser uma imobilização voluntária dos
músculos da face devido ao medo de mostrar que sente dor;
· Uma expressão de máscara pode ser notada em pessoas que se
submeteram a inúmeras cirurgias plásticas, pessoas com paralisia
facial ou com hipertireoidismo.(8)
Alterações
de cor e aparência da pele
·
Uma tez pálida pode significar anemia, hipertireoidismo, lesões
degenerativos nos túbulos renais ou doenças debilitantes como a
tuberculose;
· Uma pele rosada é indicativo de politemia ou neoplasma;
· Uma coloração bronze é na doença de Addison, mas áreas
bronzeadas na pele da face e pescoço pode indicar que o paciente
já fez terapia radioativa;
· Uma pele azul avermelhada pode ser devido a uma carência de
vitamina B2;
· A tez cianótica é notada nos pacientes com doenças
cardiovasculares ou pulmonares;
· A cor amarela esverdeada (da icterícia) é encontrada em pessoas
com doenças de vesícula biliar, fígado ou ducto biliar;
· Um aumento de pigmentação pode significar insuficiência da
glândula supra renal;
· Uma pele com lesões ulceradas pode ser causada por carcinoma
celular;
· Uma pele feminina que apresenta crescimento excessivo de pêlos
pode ser indicativo de síndrome de Cushing ou síndrome da
menopausa. (7,8)
Alterações
de postura e andar
·
Pacientes com ombros inclinados para frente podem ter desvios na
espinha;
· Uma protusão mandibular pode indicar desconforto na
articulação temporomandibular (ATM);
· Tremores de cabeça podem estar relacionados a doenças de
Parkinson ou pessoas que fazem uso de tranqüilizantes;
· Arrastar uma das pernas ao andar pode ser indicativo de problema
cardiovascular.
· Andares apressados involuntários acompanham a doença de
Parkinson;
· Empurrar com força o pé contra o chão podem ser observados em
pacientes com problemas dorsais ou de vértebras espinhais;
· Um andar cambaleante pode ser causado pela ingestão de álcool,
uso excessivo de medicamentos, como relaxantes, hiperventilação ou
prejuízo cerebral ou da coluna dorsal.(8)
Alterações
de voz
·
Hipernasalidade de voz pode ser indício de paralisia dos músculos
do palato mole e/ou das paredes lateral e posterior da garganta ou,
ainda, de uma perfuração do palato;
· Uma voz rouca pode ser resultante de uma paralisia das cordas
vocais, faringites, pólipos, ulcerações, excesso de fumo ou tumor
de cordas vocais;
· Mulheres idosas podem apresentar uma voz masculinizada devido à
síndrome da menopausa
Alterações
do padrão de respiração
·
Respiração ofegante e dificultosa pode ser observada em portadores
de asma, enfizema, infecções dos brônquios e deficiência
cardíaca;
· Dispnéia pode ser vista em doenças pulmonares e deficiências
cardíacas;
· Respiração superficial e rápida pode indicar fibrose pulmonar
avançada;
· Respiração errada, hiperventilação contínua e respiração
periódica podem representar sérios problemas pulmonares, renais ou
cardíacos, ainda, distúrbios emocionais;
· Pacientes que sentam na beira da cadeira e parecem relutantes a
sentar mais para trás podem apresentar ortopnéia (dificuldades de
respiração quando em uma posição mais inclinada). (7,8)
4.2
- MUDANÇAS PATOLÓGICAS ORAIS
A
maior parte dos pacientes com mais de 65 anos apresentam
reabsorção do rebordo alveolar e a mucosa que o cobre mostra
sinais de uso.
Uma prótese colocada de maneira incorreta pode provocar uma
hiperplasia inflamatória que, também, pode ser causada por falha
na remoção da prótese para descanso ou limpeza.
É comum o aparecimento de lesões brancas podendo ser líquen
plano, leucoplaca, monilíases ou carcinoma de células escamosas.
Quando aparecem lesões tipo uma massa coberta por mucosa rosa e
forte, sem dor, sem ulceração e mal definida pode ser um
fibrossarcoma. Se for uma massa de consistência firme, rosa forte
ou vermelho, bem circunscrita localizada no palato mole ou duro pode
ser um tumor misto. Uma elevação unilateral do palato na região
de segundo pré molar e molar pode ser indício de neoplasma do
antro maxilar. (4,7,8)
Uma deficiência de riboflavina pode provocar o aparecimento de uma
descoloração púrpura na língua e atrofia da papila superficial e
um aspecto liso e brilhante. Uma deficiência de vitamina B12
provoca uma mucositis. A formação de uma saliva pegajosa e grossa
e a presença de um mucosa inflamada são indicativos de
radioterapia.
Uma cianose da mucosa pode ser causada por policitemia, doenças
cardíacas ou pulmonares.
A espessura muito fina da mucosa pode deixar transparecer os
grânulos de Fordyce, podendo assustar o paciente com medo de
câncer.
Petéquias na mucosa podem significar anormalidades sanguíneas,
fragilidade capilar ou distúrbios nos órgãos formadores de
sangue.
Idosos fumantes de cachimbo podem apresentar estomatite de nicotina.
Pode ocorrer hiperplasia de papilas filiformes (língua peluda),
coradas pelo fumo e alguns alimentos.
O relaxamento da musculatura da língua pode causar macroglossia.
Este relaxamento é visto em alguns distúrbios hormonais ou quando
os moçares inferiores são extraídos. Varicosidades na face
ventral da língua podem representar problemas cardiovasculares ou
pulmonares.
A saliva pode ficar mais mucosa e pegajosa, quando há uma perda de
atividade das glândulas cerosas ou, ainda, pode ocorrer xerostomia,
quando há uma atrofia das glândulas salivares.(2,3,4,7)
Fatores
Locais
Abrange
sinais e sintomas de alterações fisiológicas ou patológicas
importantíssimas para o correto diagnóstico.
1.Mau hálito resultante da má higienização bucal (incluindo
descuido com a limpeza das próteses), de lesões de tecido mole, de
uso abusivo de cigarro, de uma dieta rica em alimentos floculados e
refrigerantes, de problemas gastrointestinais, da respiração
cetônica do diabético ou do odor amoníaco.
2.Rugas, cabelos brancos, lentidão na percepção e fala são
indícios de baixa taxa metabólica basal.
3. Aumento do volume da cabeça
4. Inchaço das mãos e pés, além de dedos alongados com aumento
das juntas entre eles.
5. Obesidade.
6. Pele e lábios secos oriundos da xerostomia. O câncer dos
lábios é a doença maligna mais comum da boca.
7. A congestão nasal ou a falta de elasticidade e secura da mucosa
nasal podem causar a respiração bucal que promove o ressecamento
da mucosa bucal.
8. Presença de protusão mandibular.
9. Sífilis congênita.
10. Papilas grandes podem evidenciar glaucoma.
11. A presença de protusão unilateral do globo ocular pode ser
indicativo de tumor.
12.Deficiência cardíaca, pericardia ou obstrução de veia cava
superior são comumente evidenciadas pela distenção das veias do
pescoço.
13.A pulsação rigorosa das artérias do pescoço pode indicar
insuficiência aórtica, arteriosclerose ou aneurisma.
14. Nódulos linfáticos do pescoço ou a glândula tireóide
infartados pode indicar infecção e gota, respectivamente.(4)
DOR
O
reconhecimento de sua relação às doenças sistêmicas é
essencial para o entendimento do paciente e de seus problemas.
Por exemplo, a dor intensa nos idosos caracteriza-se por uma dor
intensa referida ao fígado, uretra, reto, períneo, sacro, região
glútea e pernas.
A própria obstrução intestinal é acompanhada por dores locais.
Nas mulheres, durante os anos pós menopausa, pode aparecer dores na
língua (glossodinia).
Na parte posterior da faringe, atrás da língua, no ouvido médio e
na região das narinas, podemos encontrar as dores paroxísmicas
caracterizadas por queimação e pontadas.
A dor de tiques dolorosos, conhecidas como neuralgia trigeminal, é
ardente e tem curta duração.
A dor facial psicogênica é caracterizada pela queimação, curta
durabilidade e perfurante, acontece freqüentemente no período de
menopausa ou pós-menopausa feminina.(2,4)
4.3 - PRINCIPAIS PATOLOGIAS GERAIS
O
estado sistêmico do paciente deve ser avaliado antes de qualquer
procedimento protético, já que a saúde da boca está diretamente
ligada à saúde geral do paciente. O profissional deve estar atento
aos fatores sistêmicos antes de executar o plano de tratamento,
pois um determinado estado sistêmico pode agir localmente na boca,
causando sintomas aparentes ou não.(4)
1.Anemia
Perniciosa
·
Sinais clínicos e sintomas: boca seca e distúrbios no paladar
· Alterações nas mucosas: mucosa mais frágil, mais susceptível
a traumas por próteses.
· Considerações protéticas: Deve-se minimizar as áreas de
pressão, controlando a estabilidade quanto à oclusão à fim de se
evitar traumas que podem ferir a mucosa que está fragilizada. Além
disso, a falta de saliva dificulta a retenção das próteses.(4)
2.Deficiência
Vitamínica ou Nutricional
· Sinais Clínicos e sintomas: boca seca, perda de apetite,
sensibilidade gustativa prejudicada, fragilidade capilar, perda de
peso e debilidade em geral.
· Alterações nas mucosas: regeneração prejudicada,
susceptibilidade a traumas. A mucosa torna-se fina e fica seca,
prendendo-se à prótese podendo ser removida por ela.
Adicionalmente, possui uma baixa resistência à infecção.
· Alterações ósseas: Destruição alveolar severa com baixo teor
de Ca e desequilíbrio Ca/PO4. Osteoporose com deficiência de
vitamina e diminuição de proteínas.
· Alterações no S.N.C. e muscular: depressão, músculos
estirados e debilitados.
· Considerações protéticas: Em pacientes edêntulos,
recomenda-se tratamento sistêmico e protético com a finalidade de
prevenir reabsorção óssea. Nestes casos, deve-se fazer uma
correção na extensão da área basal e também na estabilidade das
próteses, evitando assim a irritação da mucosa. Quando os
hábitos alimentares não podem ser mudados, aconselha-se uma dieta
suplementar.(4,6)
3.Hipertensão
· Sinais clínicos e sintomas: Falta de ar após exercícios,
angina por esforços, palpitação, dor de cabeça e tonturas.
· Considerações protéticas: Pode ser necessária uma
pré-medicação.(3,4)
4.Diabetes
· Sinais clínicos e sintomas: Boca seca, tendência à obesidade,
polidipsia, polifagia e poliúria.
· Alterações nas mucosas: Mais susceptível a traumas,
tolerância tecidual a próteses reduzida, hiperemia mucosa,
dilatação (edema) e palatopirrose.
· Considerações protéticas: Deve-se dar atenção especial à
extensão da área basal; principalmente quanto ao tratamento das
bordas da prótese, a fim de evitar ulcerações que seriam
provocadas Por essas bordas. É muito importante a manutenção de
uma boa higienização dos tecidos e o freqüente retorno para
corrigir a oclusão, para melhor estabilidade óssea.(4)
5.Osteoporose
· Sinais clínicos e sintomas: Diminuição na massa esquelética,
densidade óssea diminuída radiograficamente.
· Alterações ósseas: Grande reabsorção óssea alveolar, com o
avanço da idade. Osteoporose generalizada da maxila e da mandíbula
durante a 6ª década em diante.
· Considerações protéticas: A crista óssea alveolar tende ao
estreitamento e a crista mandibular ao alargamento, resultando numa
mordida cruzada para os dentes posteriores.Com isso, deve-se evitar
a redução da distância interoclusal. Há possibilidade de fratura
óssea fisiológica. Desta forma, a oclusão deve ser bem balanceada
e a área basal aproveitada ao máximo.(4,8)
6.Doenças Dermatológicas - líquen plano
·
Sinais clínicos: Hiperqueratose e inflamação da mucosa.
· Alterações na mucosa: Erosão epitelial, ulcerações e
formação de placa mucosa.
· Considerações protéticas: Casos severos de líquen planus
erosivo ou pênfigos podem ser previnidos com uso de próteses
totais confortáveis. (4,7)
7.Infecção por fungos
· Sinais clínicos e sintomas: Lesão hemorrágica (sangue
coagulado) facilmente removidos
· Alterações nas mucosas: Inflamação, lesões com sangue
coagulado e papilomatosis.
· Considerações protéticas: Deve-se fazer uso de antibiótico e
antimicótico para erradicar as lesões por fungos antes de iniciar
o tratamento.(4,7)
8.Terapia
por radiações
· Sinais clínicos e sintomas: Secura da boca, osteomielite,
necrose, trismo dos músculos da mastigação.
· Alterações nas mucosas: Susceptível aos traumas das próteses
totais. A necrose por radiação induz à alterações vasculares.
· Alterações ósseas: Necrose do osso juntamente com alterações
vasculares induzidas por esta necrose.
· Alterações do S.N.C. e dos músculos: trismo dos músculos.
· Considerações protéticas: Limitação do uso de próteses
totais devido ao trismo muscular, à xerostomia, à osteonecrose e
à impossibilidade de sobreextensão da área basal, para evitar
ulcerações de borda. (3,4)
9.Climatério
·
Sinais Clínicos e sintomas: boca seca, tendência a náuseas,
áreas vagas de dor, palato alterado e sensação de queimação,
devido à glossopirrose.
· Alterações nas mucosas: Brilhante, avermelhada e edematosa.
· Susceptilidade ao trauma da prótese: Queimação na língua e no
palato. Formação de pústulas e perda de queratina nas mucosas.
· Alterações ósseas: Osteoporose generalizada.
· Alterações do S.N.C. e dos músculos: Alterações
psicológicas e instabilidade emocional.
· Considerações protéticas: Longa fase de ajustes das próteses
totais, devido à mucosa e mudanças psicológicas.(4)
10.Doença
Pulmonar Crônica (enfisema, bronquite crônica)
· Sinais clínicos e sintomas: Aumento da taxa respiratória,
chiado, tosse persistente e abreviação da respiração.
· Alterações do S.N.C. e muscular: Tônus muscular diminuído,
baixa susceptilidade ao estímulo e reflexo de tosse reduzido.
· Considerações protéticas: Dificuldade de registro da D.V.O
devido à tendência da boca abrir, pequena reserva pulmonar.(4)
11.Distúrbios nas Glândulas Salivares
· Sinais Clínicos e sintomas: Xerostomia, dor e queimação na
mucosa.
· Alterações nas mucosas: Sensibilidade aumentada, susceptilidade
a escoriações e ulcerações provocadas pela prótese.
· Considerações protéticas: É muito desconfortável o uso de
próteses devido a dor, queimação e escoriação fricicional da
mucosa.(3,4)
12.Desordens
Neurológicas e Paralisia de Bell
·
Sinais clínicos e sintomas: Paralisia facial, há um deslocamento
da boca para cima no lado oposto e a saliva corre pelo seu ângulo.
· Alterações nas mucosas: O lado afetado fica dormente e o
paciente fica incapacitado de sentir o bolo alimentar no lado
afetado.
· Alterações do S.N.C. e muscular: Incapacidade de retratar o
canto da boca e assobiar.
· Considerações protéticas: O ângulo da boca não distende.
Deve-se adicionar volume ao contorno da superfície da prótese
maxilar a fim de suportar a flacidez muscular.(4)
13.Parkinsonismo
· Sinais clínicos e sintomas: Lentidão que limita os movimentos,
que ficam prejudicados pela rigidez muscular.
· Alterações nas mucosas: Hipoqueratose, mucosa flácida e
facilidade de estomatites, provocadas pela prótese.
· Alterações do S.N.C. e muscular: Fala difícil, salivação
aumentada, dificuldade de mastigar, por causa dos tremores
musculares.
· Considerações protéticas: Necessidade de higiene bucal
adequada, usar condicionadores de tecidos, balanceio oclusal, uso de
dentes não anatômicos, retenção prejudicada devido ao aumento da
salivação, extensão periférica máxima, falta de coordenação
muscular,difícil obtenção e manutenção da D.V.O., por causa do
tremor e da hipertonicidade muscular.(4)
14.
Distúrbios da ATM.
· Sinais clínicos e sintomas: Dor e tensão da articulação,
aplainamento da superfície articular, escleroses, redução da
distância entre a eminência articular e a cabeça do côndilo.
· Alterações do S.N.C. e muscular: Os movimentos da mandíbula
são limitados em todas as dimensões.
· Considerações protéticas: Existe um grande perigo de
subluxação durante o processo mastigatório. Os movimentos de
excursão da mandíbula são dolorosos. Com isso, há uma
limitação na abertura da boca. Dificuldade no registro da
relação maxilo-mandibular e na sua reprodução. Desta forma,
deve-se fazer freqüentemente ajustes oclusais e o paciente deve ter
boa destreza para a inserção da prótese e para a higienização.(4)
15.
Doenças da Língua
·
Quando um paciente, aparentemente sadio, queixa-se de algum
machucado na língua, esta sensibilidade pode ser devido a três
fatores: anemia recente, trocas hormonais secundárias à menopausa
ou manifestação de ansiedade ou angústia. Além disso, glossites
associadas com as trocas estruturais, tais como a perda de papilas
ou edemas, podem indicar uma deficiência de ferro ou anemia nas
mulheres.
· A língua geográfica é caracterizada pelo aparecimento e
desaparecimento de áreas avermelhadas circundadas por uma auréola
branca na língua. Raramente são sensíveis, mas o paciente pode
querer saber que sua natureza é inóqua.(2,4,7)
16.
Edemas Locais de Tecidos Moles
· A maioria desses edemas é de origem inflamatória ou infecciosa.
As hiperplasias inflamatórias causadas pelas próteses totais são
provocadas por uma resposta a uma irritação crônica de baixa
intensidade e varia na consistência e na cor. São encontradas com
frequência na periferia das bordas da prótese e podem estar
ulceradas.
· A hiperplasia das papilas ou papilomatose ocorre no palato duro
sob uma prótese mal adaptada. Geralmente, o tecido apresenta-se
vermelho, lustroso e com a superfície granulosa, dando a sensação
de uma tecido esponjoso quando apalpado. Pode-se malignizar e é
indicada a remoção cirúrgica nos casos suaves.
· O fibroma é o hipercrescimento de tecido fibroso, com uma
consistência firme. O tratamento indicado é a remoção
cirúrgica.(4,7)
PRINCIPAIS PATOLOGIAS ORAIS
Edentulismo
A
perda de todos os dentes, principalmente por cárie ou doença
periodontal, é considerado como característica da população
idosa.
A prevalência do edentulismo varia na maioria dos países do mundo.
Os índios mais altos são encontrados no Reino Unido e na Nova
Zelândia e os mais baixos nos EUA.
Felizmente, verifica-se um aumento do número de idosos que tem
preservado sua dentição natural. Isto está intimamente
relacionado ao nível educacional e sócio econômico do
idoso.(2,3,4)
Cáries
em superfícies radiculares
A
prevalência de cáries em superfícies radiculares nos idosos é
alta alcançando 45 a 87% dos idosos.
As estratégias de prevenção destas cáries passam principalmente
pela avaliação clínica do risco de cárie do paciente.
A
base de um efetivo programa de prevenção de afecções deste tipo
devem incluir:
· eliminação dos substratos cariogênicos da dieta e
higienização bucal.
· eliminação dos micro organismos com uso de medicamentos.
· indução da remineralização da dentina afetada com o uso de
substâncias fluoretadas.
· proteção de partes específicas radiculares de maior risco.
A
manutenção da saúde oral depende fundamentalmente da motivação
e cooperação do paciente e sua habilidade para escovar
criteriosamente os seus dentes. Este último item torna-se um
problema para o idoso cujas habilidades manuais tendem a diminuir.
A avaliação, portanto, da capacidade de auto-cuidado do idoso é
imprescendível para que se estabeleçam parâmetros seguros de
risco às afecções orais pelos idosos. (1,2,3)
Doença
periodontal
Tende a aumentar com a idade de forma que 60 a 100% dos idosos com
dentição natural necessitam de alguma forma de tratamento
periodontal.(2)
5 - CONDUTA ODONTOLÓGICA DO PACIENTE GERIÁTRICO
5.1
- O EXAME
O
paciente geriátrico deve sofrer uma inspeção geral de sua conduta
aparente. Um exame minucioso deverá ser realizado na região de
cabeça e pescoço utilizando-se principalmente da palpação e
despendendo atenção especial à consistência dos nódulos da
cadeia linfática e da glândula tireóide.
A cavidade oral deve ser examinada em sua totalidade, observando-se
o aspecto morfológico, a cor, o tamanho e consistência das
estruturas. Deve ser avaliado o grau de mobilidade da língua,
fluidez da saliva, mudanças da voz, temperatura corporal e
presença de qualquer lesão.
Deve-se considerar o uso de exames complementares quando detectamos
lesões na cavidade oral. È o caso de utilizarmos biópsias quando
forem encontradas lesões orais no exame oral.(3)
5.2 - MEDICAÇÃO
Os
idosos são um grupo considerados mais propensos à adquirem
doenças de longo período, devido em parte à sua própria
condição orgânica. Logo, a probabilidade de um paciente
geriátrico estar sob uso de algum fármaco é muito grande.è muito
importante para o cirurgião dentista conhecer a medicação que seu
paciente geriátrico está tomando devido a esta ser um indicador de
suas condições sistêmicas e ao risco do tratamento odontológico
ser influenciado pelo regime terapêutico em uso.
Os fármacos prescritos durante o tratamento odontológico devem ser
compatíveis com a medicação previamente tomada, levando-se em
conta as interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que
possam vir a existir entre as drogas. Deve-se considerar ainda a
possível sensibilidade do paciente à alguma droga prescrita.
É de fundamental importância a compreensão completa dos efeitos
adversos que possam vir a ser gerados quando do uso regular dos
medicamentos. O cirurgião dentista deve realizar investigações
minuciosas e completas nesta área antes da prescrição para o
paciente geriátrico.
É importante ressaltar o papel fundamental que o dentista assume a
prescrição para o paciente idoso, de fornecer preferencialmente
por escrito de maneira completamente inteligível, informações
sobre o regime terapêutico a ser instituído. Desta maneira estará
determinado o sucesso de seu tratamento. (2,8)
5.3 - CONSULTÓRIO
Os
dentistas que tratam de pacientes idoso devem levar em conta as
mudanças da idade quando planejam seu consultório e selecionam
seus auxiliares. Os acidentes são responsáveis por muitas mortes
na idade avançada, e a segurança deve ser considerada no projeto
do consultório.
A sala de recepção deve ser clara; os móveis devem ser firmes
para oferecer suporte; as cadeiras devem ser fáceis para sentar-se
e levantar-se delas. A formação do assoalho não deve impedir a
locomoção, nem sua presença deve causar a insegurança para
andar. O espaço de circulação não deve ter obstáculos como:
coisas espalhadas, mesas baixas ou banquinhos. O material de leitura
deve ser construtivo, não muito banal nem obsceno.
A sala de atendimento também deve preencher certos requisitos. A
cadeira dentária deve ser um tipo que tenha contornos. Deve ter um
encosto para a cabeça que seja confortável e que ao mesmo tempo
suporte-a bem. O repouso dos braços deve ser móvel, de forma a
permitir a fácil entrada e saída da cadeira. O descanso dos pés
de maneira a dar um suporte real para os pés. A cuspideira deve ser
móvel e ajustável.
Quanto aos auxiliares, estes devem ser adolescentes, porque eles
normalmente têm mais cuidado e paciência com as pessoas de idade
do que um adulto. Isto sem contar que o velho se sente mais
fascinado pelo jovem do que pelo adulto. (3,8)
5.4 - CLASSIFICAÇÃO
As
mudanças nos pacientes geriátricos podem ser classificadas como
fisiológicas; psicológicas e patológicas. Deve haver um certo
cuidado com essas classificações pois nenhum paciente pode ser
classificado de uma forma restrita. Deve-se analisar o processo de
envelhecimento e descrever seus efeitos sobre as mudanças do
paciente para melhor entender esta classificação. (8)
As pessoas idosas usualmente se fixam em um dos três seguintes
grupos: aqueles que estão bem conservados física e emocionalmente;
aqueles que são realmente idosos e cronicamente doentes; e aqueles
que estão entre estes dois grupos. Outra forma de classifica-los é
através das reações psicológicas ao processo de envelhecimento.
Um grupo é realista, outros têm uma atitude de ressentimento, e
há um intergrupo que tem uma atitude de resignação.
A pessoa idosa que é realista é facilmente reconhecível, porque
ela envelhece dignamente. Eles são do tipo filosófico e detalhista
ou exigente. Eles são vigorosos, ativos, alertas, e usualmente,
seguros do ponto de vista econômico, seus conselhos são
respeitados em casa e na sua comunidade. Estão sempre atentos para
suas mudanças e seu realismo em aceita-las permite apreciar sua
idade avançada. Eles seguem instruções, têm orgulho de sua
aparência, praticam uma boa higiene oral, cuidam dos dentes e
aceitam uma dieta adequada.(4,7,8)
Os ressentidos também são facilmente identificáveis, porque eles
são do tipo histéricos ou indiferentes. Eles são doentes de forma
crônica, emocional e fisicamente. Eles não aceitam ou se adaptam
às mudanças dos tecidos e órgãos. Eles não ouvem conselhos,
raramente seguem as instruções, tornam-se negligentes consigo
mesmos, com todo o seu corpo, bem como com a higiene bucal e,
raramente, cuidam de doenças da boca ou dos dentes. Eles
freqüentemente precisam de atenção e se sentem negligenciados ou
mal amados.
O tratamento dentário para o grupo dos ressentidos é difícil do
ponto de vista psicológico, bem como do filosófico e técnico.
Freqüentemente o tratamento deve ser meramente paleativo. O
esquecimento leva a faltar às consultas. Ele pode desejar falar e
relembrar fatos; pode descrever dores onde não há evidência de
sintomas doentios. Para obter a atenção eles podem perder ou
destruir suas próteses.
Embora os ressentidos raramente cuidem dos problemas dentários por
iniciativa própria, os membros da família freqüentemente ajeitam
um tratamento dentário para eles. Procedimentos definitivos não
são possíveis em todas as situações, já que estes pacientes
não desejam ser tratados. Os resignados variam em estado emocional
e sistêmico, e o planejamento do tratamento deve ser definitivo ou
paleativo na sua natureza. Por exemplo: talvez seja melhor reembasar
ou realinhar as próteses já existentes do que fazer novas. (2,4,8)
5.5 - PROCEDIMENTOS DO DIAGNÓSTICO
É importante para
o profissional que ele conheça a história passada odontológica do
paciente, uma vez que esta fornece informações valiosas, tais como
a atitude do paciente frente a odontologia e ao cirurgião-dentista
e se já houve alguma experiência traumática.
Através da obtenção da história médica do paciente, dois
fatores devem ser observados:
· comportamento, personalidade, temperatura e capacidade de
comunicação do paciente.
· Os medicamentos que este paciente está fazendo uso.(2,7)
6-
CONCLUSÃO
Sabe-se
que em todo o mundo, inclusive em nosso país, a população
encontra-se em envelhecimento, daí é importante termos em mente
que os idosos serão pacientes cada vez mais constantes nos
consultórios odontológicos.
Visto isso, o cirurgião dentista deve ser um profissional que deve
estar cada vez mais bem preparado para lidar com essa parcela da
população, tendo conhecimento das transformações fisiológicas
pelas quais passam os idosos bem como das patologias que mais o
acometem. Deve-se fazer um exame minucioso do paciente na região de
cabeça e pescoço não esquecendo dos exames complementares quando
lesões na cavidade oral são detectadas. O planejamento do
consultório bem como a escolha dos auxiliares é um fator
importante. O profissional deve conhecer a história passada
odontológica do paciente, observando comportamento, personalidade,
se o paciente faz uso de medicamentos entre outras informações
valiosas para que possa assim instituir um plano de tratamento mais
adequado possível para esse paciente tão especial que é o
paciente geriátrico.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
1. ASTROTH, J.D. Caring
for elderly adult. How to prevent, manage root surface caries. Dent
Teamwork, v.9, n.5, p.15-21, sep., 1996.
2. CORMACK, Elson. A saúde oral do idoso. [on line]. Disponível na
Internet via www.URL: http://odontologia.com.br/artigos/geriatria.html.
Arquivo capturado em 12 de janeiro de 1999.
3. DUNKERSON, Joseli
Alves. O atendimento ao paciente geriátrico. [on line]. Disponível
na Internet via URL: http://odontologia .com.Br/artigos/paciente-geriatrico.html.
Arquivo capturado em 12 de janeiro de 1999.
4. RAHN, Arthur O., et
al. Syllabus em dentaduras completas. 4ª edição. Rio de Janeiro:
Editora Santos, 1990.
5. SHAY,K., et al. The
importance of oral health in the older patient. J Am Geriatr. Sco.
V.43, n.12, p.1414-22, dec., 1995.
6. SHIP, J.A., et al.
Geriatric oral health and its impact on eating. J Am Geriatr. Sco.
V.44, n .4, p.456-64,apr.,1996.
7. TOMMASI, Antonio
Fernando. Diagnóstico em patología bucal. 2ª edição, São
Paulo: Editora Pancaste, 1998.
8. TURANO, José
Cerratti & TURANO, Luiz Martins. Fundamentos de prótese total.
2ª edição, Rio de Janeiro: Quintecssence books, 1990.
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