Principal

Projeto

Equipe

Artigos científicos

Painéis

Casos Clínicos

Aulas

Notícias

Poesias

Pensamentos

Piadas

Fale conosco

Links

Apoio

 

 

DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR – O QUE É E COMO TRATAR

Carlos Henrique Silva Pedrazas

                             Especialista em Estomatologia pela FO/UFRJ

 

INTRODUÇÃO

Você já teve ou tem algum tipo de dor sem nenhuma causa aparente? Se esse incômodo se localiza no ouvido, na cabeça, nas costas, quando mastiga ou nas adjacências, atenção! Pode se tratar de uma disfunção temporomandibular (DTM).

O termo DTM representa uma série de problemas clínicos envolvendo a articulação temporomandibular (ATM) e/ou a musculatura mastigatória e estruturas relacionadas. Apesar de ser, tradicionalmente, vista como uma síndrome, atualmente é considerada como um conjunto de desordens relacionadas ao sistema mastigatório, mais comuns em mulheres com vinte a cinqüenta anos de idade. A característica mais comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente agravada durante a mastigação ou movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefaléia e dores na face. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos mandibulares representam os sinais clínicos mais freqüentemente observados, sendo que muitos pacientes com DTM possuem hábito de ranger dentes além de distúrbios do sono. 

É importante saber, que o tratamento tardio da DTM muitas vezes não surte o efeito desejado, e que a cada dia que passa, as crises podem se tornar cada vez mais intensas.

Mas seriam todas as dores, na cabeça e pescoço, originadas pelas DTMs? Obviamente não. Mas para um diagnóstico preciso, onde pequenos detalhes fazem diferença na escolha do tratamento, todas as possibilidades devem ser levadas em conta para este mal que acomete mais de 10 milhões de pessoas nos Estados Unidos.

CAUSAS DA DTM

Problemas na ATM:

Afinal, em que consiste uma alteração da ATM? Primeiramente deve ser dito o que é e como funciona a ATM.

As ATMs são os dois locais (um em cada lado da face, bem em frente das orelhas) onde o osso temporal do crânio articula-se com a mandíbula. Os ligamentos, os tendões e os músculos que sustentam as articulações são os responsáveis pelos movimentos da mandíbula. A ATM é a articulação mais complicada do corpo. Ela abre e fecha como uma dobradiça e desliza para frente, para trás e para fora. Durante a mastigação, ela é submetida a uma grande pressão. A ATM contém uma peça cartilaginosa denominada disco, que impede o atrito entre a mandíbula e o crânio (figura 1). Os distúrbios das ATM incluem os problemas relacionados às articulações e aos músculos que as circundam.

Os problemas relacionados com a ATM consistem em: Alterações de Desenvolvimento; Artrite; Anquilose; Luxação e Subluxação.

As alterações de desenvolvimento (notadas desde o nascimento) da ATM são incomuns. Algumas vezes, a parte superior da mandíbula está ausente ou é menor que o normal. Outras vezes, a parte superior da mandíbula cresce mais rapidamente ou por mais tempo que o normal. Essas anormalidades causam deformidades faciais e um mal alinhamento das arcadas dentárias superior e inferior. Apenas a cirurgia pode corrigir esses problemas.

A artrite pode afetar as articulações temporomandibulares do mesmo modo que afeta as demais articulações. A osteoartrite (doença articular degenerativa), um tipo de artrite no qual a cartilagem articular sofre degeneração, é mais comum em idosos. A cartilagem das articulações temporomandibulares não é tão forte quanto a cartilagem de outras articulações. Como a osteoartrite ocorre principalmente quando o disco está ausente ou apresenta perfurações, o indivíduo sente uma sensação de atrito na articulação ao abrir ou fechar a boca. Quando a osteoartrite é grave, a parte superior do osso da mandíbula achata e o indivíduo não consegue abrir a sua boca completamente. Algumas vezes, a mandíbula também é desviada em direção ao lado afetado e o indivíduo pode ser incapaz de fazer com que ela retorne à posição correta. Mesmo sem tratamento, a maioria dos sintomas melhora após alguns anos, provavelmente porque a faixa de tecido localizada atrás do disco torna-se cicatrizada e atua como o disco original.

A artrite reumatóide afeta a articulação temporomandibular em apenas aproximadamente 17% dos indivíduos que a apresentam. Quando a artrite reumatóide é grave, especialmente em indivíduos jovens, a parte superior da mandíbula pode sofrer degeneração e diminuir de tamanho. Essa lesão pode acarretar um desalinhamento súbito de muitos ou de todos os dentes superiores e inferiores (má oclusão). Se a lesão for grave, a mandíbula pode fundir-se ao crânio (anquilose), limitando enormemente a capacidade de abrir a boca. Em geral, a artrite reumatóide afeta as duas articulações temporomandibulares de forma mais ou menos igual e isto é raro em outros tipos de distúrbios da articulação temporomandibular. A artrite da articulação temporomandibular também pode ser decorrente de uma lesão, em particular lesão que causa sangramento intra-articular. Essas lesões são razoavelmente comuns em crianças que recebem um golpe no lado do queixo.

A anquilose é a perda dos movimentos mandibulares resultante da fusão de ossos da articulação ou da calcificação dos ligamentos periarticulares (localizados em torno da articulação). Normalmente, a calcificação dos ligamentos periarticulares é indolor, mas a abertura da boca se limita a 2,5 cm ou menos. Já fusão dos ossos da articulação causa dor e limita com mais intensidade os movimentos mandibulares. Ocasionalmente, os exercícios de alongamento são úteis para os indivíduos com calcificação. No entanto, aqueles com calcificação ou anquilose geralmente necessitam de uma cirurgia para recuperar os movimentos articulares.

A luxação é decorrente do estiramento dos ligamentos que unem a articulação. Na luxação, a mandíbula desliza para frente, saindo completamente de seu local usual, causando dor e incapacidade de fechar a boca. Isto pode ocorrer repetidamente. A prevenção consiste em evitar abrir a boca exageradamente, para evitar o estiramento excessivo dos ligamentos. Portanto, o indivíduo deve conter os bocejos e evitar comer sanduíches grandes e outros alimentos que exigem uma grande abertura da boca. Se as luxações forem freqüentes, a cirurgia pode ser necessária para o reposicionamento ou o encurtamento dos ligamentos e para ajustar a articulação.

A subluxação é quando ocorre uma movimentação exagerada do disco intra-articular, causando dor na maioria dos casos e freqüentemente um estalido nos movimentos de abertura, fechamento e movimentos laterais de boca. Cerda de 20% da população apresenta subluxação da ATM sem dor, mas grande parte da população também pode apresentar o estalido da articulação sem a presença da subluxação. Por vezes, ao invés do estalido, nota-se uma sensação de movimento em areia onde somente quem tem pode perceber.

Tensões Musculares:

Muitas vezes, as disfunções na ATM não causam dores no local lesionado, mas sim em outras áreas da cabeça. Isto acontece porque o cérebro não consegue interpretar qual é a origem do problema e provoca reações nas musculaturas mais comprometidas. Dores nas têmporas e atrás da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada dos músculos do pescoço usado em excesso devido as DTMs. Dores atrás dos olhos e no topo da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada da parte posterior da cabeça. As dores de cabeça na lateral do crânio, provocadas por contratura dos músculos da mastigação, têm uma ocorrência em torno de 70 a 80 % na população.

A dor de cabeça resultante da contração muscular, caracteriza-se por ser uma dor contínua e não pulsátil. Representa a dor de cabeça na região da testa e logo acima da nuca, muitas vezes com tensão muscular na região de pescoço e costas. Normalmente esse tipo de dor de cabeça, aumenta com o tempo e não desaparece se não tratada a tensão muscular, chegando a gerar fotofobia e dor em volta dos olhos.

Na maioria das vezes, os músculos que promovem a dor de cabeça são os da mastigação, entretanto, músculos da região do pescoço, nuca e costas, também promovem dores semelhantes.

Os fatores causais das dores de cabeça por contração muscular, geralmente são decorrentes de ansiedade, estresse, depressão, rancor reprimido ou por conflitos psicossociais. Distúrbios do sono normalmente também se encontram relacionados.

Já os sintomas otológicos vistos em DTMs são provavelmente devido às relações anatômicas, uma vez que grande parte do ouvido está separada da ATM somente por um fino osso. Muitas vezes o paciente confunde dor na ATM com otalgia (dor de ouvido), já que otalgia é muito mais freqüente e reconhecida.

TRATAMENTO

O manuseio da ATM data desde a civilização egípcia que tratava os deslocamentos mandibulares manualmente. Já 5 séculos a.C., Hipócrates descreveu uma técnica manual como terapia dos deslocamentos da mandíbula semelhante às atuais.

O profissional a ser consultado nessas situações, é o cirurgião-dentista Estomatologista, que poderá requerer exames de imagem que irão variar da simples radiografia até a tomografia computadorizada e ressonância magnética e direcionar o tratamento de acordo com o fator causal. Contudo, cuidados domiciliares podem surtir efeito satisfatório em alguns casos.

O tratamento com o profissional é bastante diversificado, podendo variar do tratamento dentário (reabilitador protético, ortodôntico, etc), cirúrgico, medicamentoso, passando pelas terapias fisioterápicas, fonoaudiológicas, de acupuntura e até o tratamento psicológico.

Como tratamento domiciliar, a termoterapia constitui um tratamento simples e eficiente, baseada na utilização de compressas quentes e/ou frias com o objetivo de propiciar mudanças na oxigenação da musculatura e relaxamento.

O calor é essencialmente indicado em casos crônicos (de longa duração) em que exista tensão muscular aumentada e crises de dor. Seu efeito é relaxante e relativamente analgésico. O tempo recomendado é de quinze a vinte minutos. Pode-se utilizar calor úmido sobre a região da ATM, dos músculos masseteres e temporais bilateralmente, seguido de massagens.

A aplicação de calor é contra-indicada em casos agudos (súbitos), na ocorrência de processos inflamatórios, bem como em casos de alterações neurológicas.

A utilização de baixas temperaturas tem sua indicação nos casos de limitações articulares pós-traumáticas e pós-operatórias, relaxamento de espasmos musculares e processos dolorosos agudos. Sua aplicação é contra-indicada em casos de hipersensibilidade ao frio, doença vascular periférica ou casos de circulação sanguínea deficiente.

Outra terapêutica de fácil aplicação seria o massageamento. As massagens devem ser realizadas pelo indivíduo durante suas atividades diárias e podem ser seguidas por exercícios com movimentos de ombros e cabeça que auxiliem o alongamento progressivo desta musculatura. Os tipos de massageamento e as alterações posturais globais devem ser observados e direcionados para um trabalho específico de fisioterapia.

Ainda que 80% dos distúrbios da ATM involuam sem tratamento após 6 meses, ninguém deve esperar tanto tempo de sofrimento, visto que o tratamento está ao alcance de todos.

CONCLUSÕES

Apesar do aumento do número de estudos realizados nesta área, ainda existem muitas controvérsias, principalmente em relação à sua etiologia e tratamento. No entanto, parece ser consenso atualmente que uma etiologia única não existe, sendo um problema de etiologia multifatorial e conseqüentemente, muitas vezes são necessários tratamentos multidisciplinares.

Tornou-se bastante popular, então, a aplicação de modalidades terapêuticas não invasivas, como a utilização de placas oclusais, fisioterapia, medicação, entre outras.

Existem fatores traumáticos na região da ATM, efeitos de radioterapia na região da cabeça e pescoço, problemas degenerativos, perdas dentárias, fatores oclusais, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos parafuncionais, estresse e problemas emocionais que podem reduzir a capacidade adaptativa deste sistema de forma suficiente a levar à caracterização da disfunção.

O tratamento de casos de DTM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema. Um conhecimento adicional sobre anatomia, biomecânica normal da ATM, classificação, sinais e sintomas, diagnóstico, faixa etária onde a síndrome ocorre com maior freqüência, sexo mais afetado e métodos de tratamento mais eficiente é também indispensável.

A partir do diagnóstico correto, passo inicial e fundamental para o sucesso do tratamento, deve-se indicar a especialidade mais apropriada para atender a disfunção, sempre com o acompanhamento do cirurgião-dentista Estomatologista, que deve ser a mola mestra do tratamento.

O estresse parece ser um fator primordial, sendo assim torna-se necessário não só um enfoque psicológico, mas também um relaxamento físico e mental, a fim de controlar o estado emocional e até melhorar o relacionamento entre profissional e paciente.

Pela evolução natural, técnicas alternativas são aceitas cientificamente, como é o caso da Acupuntura, milenar técnica chinesa, hoje reconhecida pela Medicina.

O tratamento de suporte, ou seja, aquele que vai atuar no sintoma e não necessariamente na etiologia, consta do alívio dos sintomas através da administração de um analgésico que minimiza a dor.

Os primeiros pesquisadores reconheceram a oclusão como uma das causas principais do problema, dessa forma, diversos tipos de tratamento têm sido sugeridos: confecção de próteses, placa relaxante muscular, cirurgia da ATM e outros têm sido utilizados com relativo sucesso.

É freqüente a utilização de técnicas auxiliares fisioterápicas para o tratamento da ATM e orientações caseiras como a termoterapia.

Em alguns casos, a atuação do fonoaudiólogo, torna-se importante coadjuvante no tratamento global do indivíduo. Este tratamento vai depender da fase de tratamento odontológico que o paciente se encontra e de quais são seus sintomas atuais.

Figura 1